건강보험 청구 방법 (+진료비, 개인 환급, 서류)

한국의 건강보험 제도는 국민의료비 부담을 줄이기 위해 운영되고 있습니다.

대부분의 경우 병·의원, 약국 등 요양기관이 진료비를 건강보험심사평가원(HIRA)을 통해 공단에 청구합니다.

그러나 일부 상황에서는 환자 본인이 건강보험 청구 방법을 알아두고 직접 신청해야 하는 경우가 있습니다.

이번 글에서는 2025년 기준 건강보험 진료비 청구 절차, 환자 환급 신청 방법, 필요 서류까지 사실 기반으로 정리했습니다.

📑 목차

• 건강보험 청구 기본 개념
• 요양기관 진료비 청구 절차
• 환자의 개인 환급 청구 방법
• 건강보험 청구 시 필요 서류
• 청구 시 유의사항

✅ 건강보험 청구 기본 개념

건강보험 청구란 요양기관이 환자 진료 후 본인부담금을 제외한 나머지 진료비를 국민건강보험공단(NHIC)에 청구하는 절차를 말합니다.

환자는 병원에서 본인부담금만 납부하면 되며, 나머지는 병원이 공단에 청구합니다.

단, 해외 진료나 선납 진료비, 특정 약제·치료와 같이 병원에서 직접 청구할 수 없는 경우 환자가 건강보험 청구 방법을 숙지하고 본인이 환급 신청을 해야 합니다.

💡 Tip: 대부분의 진료비는 병원이 자동 청구하지만, 해외 진료·선납 의료비는 환자 청구가 필요합니다.

 

✅ 요양기관 진료비 청구 절차

일반적인 건강보험 청구 방법은 병원·약국 등 요양기관이 자동으로 진행합니다.

절차는 다음과 같습니다.

• 환자 진료 및 약제 처방 → 환자 본인부담금 납부
• 요양기관이 나머지 진료비를 건강보험심사평가원(HIRA)에 청구
• HIRA가 진료비 적정성 심사 후 국민건강보험공단에 전달
• 공단이 요양기관에 진료비 지급

이 과정은 환자가 따로 신경 쓰지 않아도 자동으로 처리되며, 환자는 본인부담금만 납부하면 됩니다.

💡 Tip: 환자 입장에서는 대부분의 경우 본인부담금만 납부하면 됩니다.

 

✅ 환자의 개인 환급 청구 방법

다음과 같은 경우 환자가 직접 건강보험 청구 방법을 알아두고 신청해야 합니다.

• 해외에서 진료받은 경우
• 응급상황에서 보험이 적용되지 않는 병원에서 치료 후 선납한 경우
• 건강보험 적용 대상임에도 비급여 처리된 경우

환급 절차는 다음과 같습니다.

1. 필요 서류 준비 (진료비 영수증, 진단서, 여권 사본 등)
2. 국민건강보험공단 지사 방문 또는 온라인 신청
3. 공단 심사 후 환급금 지급

💡 Tip: 해외 진료 환급 신청은 귀국 후 3년 이내 신청해야 합니다.

 

✅ 건강보험 청구 시 필요 서류

건강보험 청구 방법에 따라 준비해야 하는 서류는 다음과 같습니다.

구분	필요 서류
해외 진료	진단서, 진료비 영수증, 여권·항공권 사본
국내 선납 진료	진료비 영수증, 진단서, 본인 신분증
비급여 처리 오류	의료기관 확인서, 청구 영수증

💡 Tip: 모든 서류는 원본 제출이 원칙이며, 필요 시 공증 번역본을 요구받을 수 있습니다.

 

✅ 청구 시 유의사항

건강보험 청구 방법을 진행할 때 주의할 점은 다음과 같습니다.

• 해외 진료 환급은 귀국 후 3년 이내에만 신청 가능
• 환자 본인만 신청 가능, 대리 신청은 위임장 필요
• 진단서·영수증 등은 반드시 원본 제출
• 비급여 항목은 환급 불가 (예: 성형, 미용 목적)

💡 Tip: 온라인 청구는 국민건강보험공단 홈페이지(EDI 시스템) 또는 모바일 앱에서 가능합니다.

 

이상으로 건강보험 청구 방법을 정리했습니다. 대부분의 경우 자동 청구되지만, 해외 진료·선납 진료비 등은 환자가 직접 신청해야 하므로 반드시 청구 절차와 서류를 확인해 두는 것이 중요합니다.